[Lý thuyết] Loãng xương

Tóm tắt bệnh học

• Đại cương

Rối loạn chuyển hóa = > suy giảm sức mạnh xương

Sức mạnh = chất lượng x khối lượng

• Sinh lý
• chức năng cơ học
• chức năng nội tiết: chứa Ca, Mg, P, cytokine và yếu tố tăng trưởng - kể cả TGF
• Chu chuyển xương gồm các giai đoạn

Nghỉ - hủy - hoàn tất hủy xương - tạo - hoàn tất tạo xương - Nghỉ ....

⇒ pha hủy chỉ kéo dài 3 tuần, pha tạo cần 3 tháng

• Biểu hiện lâm sàng
• Triệu chứng: đau mơ hồ cột sống xương dài. Đau mỏi cơ bắp, hay chuột rút
• Gãy xương

⇒ Ở CS thì thường ở ngực thấp, thắt lưng cao

⇒ DH khác của tt CS: Đầy bụng, Khó thở. DH chèn ép TK. Gù vẹo

⇒ gãy đầu dưới 2 xương cẳng tay

⇒ Gãy cổ xương đùi

• Cận lâm sàng
• X quang: tăng thấu quang, biến dạng, gãy xương
• BMD - đo khối lượng xương
• DXA
• QUS
• Xét nghiệm thường quy
• Marker chu chuyển xương

máu: Osteocalcin, BSAP

NT: DPD, NTX, U-CTX

• Thăm dò khác
• Sinh thiết xương
• Micro MRI
• Tiêu chuẩn
• T score

⇒ thiểu xương là 1 - 2.4

Cần kết hợp lâm sàng + yếu tố nguy cơ gãy xương

Đối với PN trước mãn kinh, Nam < 50yo, và trẻ em thì nên dùng Z Score

• Đo lại mật độ xương
• Sau điều trị 2-3 năm, vì thời điểm này mới thấy có hiệu quả
• 1 số trường hợp đặc biệt như dùng Corticoid, có tình trạng mất xương nhanh hoặc nghi ngờ k đáp ứng ⇒ đo lại sau 6 tháng
• Mô hinh tiên lượng
• FRAX của WHO
• NGUYEN của Viện Garvan
•  
• Điều trị
• Mục tiêu
• Giảm nguy cơ gãy xương
• Ngăn ngừa tình trạng mất chất khoáng đầu xương
• Khi nào điều trị

Áp dụng cho PN mãn kinh và nam trên 50 yo, sau khi đã loại trừ nguyên nhân thứ phát: có loãng xương, có gãy xương do loãng xương, có YTNC gãy >3% vùng hông hoặc ≥ 20% cho gãy xương bất kỳ

• Target

T > -2.5 và nguy cơ gãy xương trong 10 năm < 10%.

Với BN có gãy xương, T > -1.5

• Biện pháp không dùng thuốc

tập luyện

lối sống

biện pháp tránh ngã

• Thuốc
• Nhóm thuốc chống hủy xương
• Biphosphonate:

Là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên cho hầu hết các loại loãng xương

Có thể dùng dự phòng ở BN nguy cơ cao bị loãng xương

Có đường uống và IV

Tác dụng phụ: hoại tử xương hàm, gãy xương không điển hình

Chống chỉ định: Preg/Breastfeed, dưới 18 tuổi, GFR < 35 ml/ph.

• Calcitonin:

Dùng ngắn ngày

Cho: gãy mới, đau cấp, phải nằm bất động

Liều 100 - 200 UI tiêm dưới da

• Hormon
• Denosumab
• Thuốc tăng tạo xương
• PTH: eg teriparatide

CĐ: LX sau mãn kinh, LX nguy cơ GX cao

Liều: 20 microg TDD, tối đa 2 năm

Không dùng cùng BP, k dùng cho K xương

• Strotium: Không còn dùng
• Romosozumab: Kháng sclerostin
• Nhóm thuốc khác
• Vit D
• Vit K2: dùng cùng BP hoặc thay thế
• Durabolin: tăng đồng hóa, tăng chuyển hóa Pr
• Ngoại khoa

 

BMJ Điều trị

• Approach
• lối sống, chế độ ăn
• Calci Vitamin D

Chỉ định cho mọi đối tượng loãng xương

Chưa có bằng chứng chắc chắn trong phòng gãy xương ở Bn loãng xương

Có thể liên qun đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch(MI)

• thể dục: weight bearing và các bài tập nâng cao khả năng thăng bằng
• Thuốc
• 2 nhóm chính: chống huỷ, tăng tạo xương
• PN mãn kinh
• Bisphosphonat

Giúp tăng mật độ xương, dự phòng gãy xương CS và ngoài CS

Trừ ibandronic mới chỉ được chứng minh làm giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi

Thuốc đầu tay ở Pn mãn kinh loãng xương nặng

• Nam giới

BP

Testosteron

Teriparatide

Denosumab

• Loãng xương do corticoid
• Corticoid gây những rối loạn phức tạp, hậu quả là tăng huỷ xương và giảm tạo xương
• Nguy cơ khi: dùng ≥ 2.5mg/ngày trong ≥ 3 tháng
• Dùng: BP, teriparatide, denosumab
• Điều trị
• Liều
• alendronate: 10 mg hàng ngày hoặc 70 mg mỗi tuần
• risedronate 5 mg hàng ngày hoặc 35 mg mỗi tuần hoặc 150 mg mỗi tháng hoặc 75 mg dùng 2 ngày liên tiếp mỗi tháng
• Ibandronic 150 mg mỗi tháng(uống) hoặc 3mg IV mỗi 3 tháng
• Zoledronic 5mg IV mỗi năm
• D3: 700-800 mỗi ngày
• Calci: 1200 mg/ngày
• Ở Phụ nữ sau mãn kinh
• Phụ nữ, không do dùng corticoid
• Đầu tay: BP + Calci D3

BP là thuốc đầu tay cho PN sau mãn kinh có tiền sử gãy xương CS hoặc xương đùi và/hoặc T-score ≤ -2.5

Ibandronic mới được chứng minh giảm tỉ lậy xẹp đốt sống

ADR của BP: khó nuốt, loét tiêu hoá, viêm thực quản, đau cơ khớp, hoại tử xương hàm, gãy cổ xương đùi không điển hình

Zoledronate có thể gây rung nhĩ

Dùng: khi đói (thức ăn làm giảm hấp thu) với ít nhất 240ml nước và không nằm sau uống

• 2nd: Denosumab + Calci D3

Denosumab rebound mạnh ⇒ không nên giãn liều, dừng phải dùng tiếp thuốc chống huỷ xương

Cẩn trọng trên BN có nồng độ Calci thấp eg: thiếu VItamin D, suy thận giai đoạn cuối

• 3rd: Teriparatide + Calci D3 +- thuốc chống huỷ xương
• Chống chỉ định hoặc không đáp ứng với những thuốc trên
• SERM - điều biến chọn lọc thụ thể estrogen
• Liệu pháp hormon
• All is failed
• intranasal calcitonin
• Estrogen liên hợp
• Romosozumab
• Nam giới, không do corticoid
• BP + Calci D3 +- Testosteron
• Teriparatide + ức chế huỷ xương + Calci D3
• (Không đáp ứng) ⇒ Denosumab + Calci D3
• Do Corticoid
• BP + Calci D3

Alendronate và risedronate đã được chứng minh giảm nguy cơ gãy xương ở nhóm Bn này

• Teriparatide
• Denosumab + Calci D3