Viêm khớp vảy nến

Tóm tắt bệnh học

• Đại cương
• Viêm mạn tính khớp ngoại biên và/hoặc cột sống, có liên quan đến bệnh vảy nến
• Biểu hiện khác nhau ở hệ cơ xương khớp: viêm khớp, viêm điểm bán tận, viêm ngón ta, ngón chân và các biểu hiện cột sống
• Tuổi thường 35-55, trẻ em thường 9-11 tuổi. Nữ thường gặp thể viêm đa khớp và thể thiếu niên. Nam thường gặp thể viêm cột sống
• 1 số nghiên cứu: tỉ lệ VKVN ở BN vảy nến tăng ở BN vảy nến da nặng, học vấn thấp và sử dụng thuốc chưa retinoid
• Bệnh sinh

⇒ Liên quan T CD8, hoạt hóa trục TNF alpha và trục IL23-Th17

⇒ Viêm da, tủy xương, đường ruột, điểm bám gân, xương, màng hoạt dịch

⇒ Tại khớp, Th17, tiền hủy cốt bào, tế bào nhiều cân thâm nhập, gây viêm màng hoạt dịch, hủy xương

• Đặc điểm lâm sàng
• Triệu chứng tại khớp và cột sống
• Hầu hết xuất hiện nhiều nam sau vảy nến da. Tuy nhiêm có thể đồng thời hoặc trước tổn thương da
• Bệnh cảnh đa dạng, thường gặp sưng đau cứng khớp, không đối xứng 1 vài khớp đặc biệt là khớp ngón xa hoặc có viêm nhiều khớp giống viêm khớp dạng thấp

CÓ 5 THỂ LÂM SÀNG HAY GẶP

• Thể viêm vài khớp không đối xứng
• khớp nhỏ hoặc lớn
• thường kèm theo viêm ngón
• hay gặp thứ 2 sau thể nhiều khớp đối xứng
• Thể viêm nhiều khớp đối xứng
• Giống VKDT
• Có tổn thương đốt ngón xa, ít đối xứng hơn
• RFF antiCCP (-)
• Thể viêm khớp phá hủy
• Tiến triển nhanh, biến dạng nặng
• Điển hình ở các ngón tay, ngón chân
• Thể cột sống AKA viêm cột sống vảy nến
• Có thể kèm theo tổn thương khớp cùng chậu
• Thường không đối xứng
• Thể tổn thương chủ yếu các khớp ngón xa
• Hay gặp ở nam giới
• Thường kèm loạn dưỡng móng
• Viêm ngón

⇒ hình khúc dồi

⇒ khá đặc trưng trong VKVN, gặp ở 1/3 bệnh nhân

• Bệnh lý điểm bám tận
• Vị trí thường gặp: cân gan chân, gân Achilles, mỏm trong lồi cầu. ngoài xương cánh tay, điểm bám các dây chằng quanh xương chậu
• Tổn thương vảy nến da
• Tổn thương móng
• đường lõm nang
• các điểm lõm móng
• vệt trắng
• bong móng
• vết ổ dầu
• dày sừng
• tiêu móng
• Biểu hiện ngoài khớp khác
• viêm kết mạc, viêm màng bô đàu
• Hở van động mạch chủ
• Loét miệng, niệu đạo, viêm ruột
• HC SAPHO: Synovitis, Acne, ustulosis, Hyperostosis, Osteitis
• Cận lâm sàng
• Máu
• X quang

⇒ Dấu hiệu hủy xương và tân tạo xương (tăng sinh màng xương dạng bông)

⇒ Điển hình: bào mòn, hẹp khe, dính khớp liên đốt

⇒ Hình ảnh bút chì cắm trong tách pencil-in-cup

⇒ viêm khớp cùng chậu không đối xứng

• MRI
• Siêu âm
• Chẩn đoán
• Chẩn đoán xác định
• Vảy nến/ nghi ngờ + loại trừ
• Tiêu chuẩn
• Moll và Wright 1973
• Tiêu chuẩn CASPAR: DA NGÓN QUANG MỎNG(móng) THẬT(thấp)
• Điều trị

• Theo dõi, tiên lượng
• theo dõi tác dụng phụ của thuốc
• Biến chứng nhiễm trùng da
• Điều trị bệnh phối hợp: bệnh chuyển hóa, tim mạch, tiêu hóa, bệnh lý xương, trầm cảm
• Tiên lượng

⇒ phụ thuộc và mức độ tổn thương da, số khớp viêm, mức độ ảnh hưởng chức năng

⇒ 20% nặng, diễn biến nhanh, biến dạng, tàn phế nặng nề.

⇒ Các yếu tố tiên lượng nặng: Tổn thương da, móng nặng, nhiều khớp (>5 khớp), đã bào mòn xương nhiều, mắc trước tuổi 20, nhiễm HIV

Tóm tắt BMJ

• Thăm khám
• Key khám LS
• yếu tố gia đình
• Đau, cứng khớp
• Viêm khớp ngoại vi
• Viêm ngón
• Tổn thương da, móng (hiện tại hoặc tiền sử)
• CLS
• X quang bàn tay, chân
• Máu: CRP, Uric, RF antiCCP, Lipid máu (Vảy nến dễ có RLCH), Glucose
• Dịch khớp
• CLS khác có thể làm: X quang các khớp khác nghi ngờ, MRI, Siêu âm
• Chẩn đoán phân biệt
• VKDT
• Gout
• Tiền sử đau khớp cấp tính khỏi trong 7-14 ngày ⇒ càn pb với gout
• Sưng, nóng, đỏ, đau
• Thường 1 đến 1 vài khớp ( nhưng có thể đa khớp, đb là ở người già)
• Tophi
• CLS
• Thoái hóa khớp hủy hoại ?? (Erosive Osteoarthritis)
• Phụ nữ trung niên
• Chỉ tác động lên khớp đốt xa và khớp bàn ngón
• X quang: DH Gull-wing
• Viêm khớp phản ứng
• Lao bao gân
• Biểu hiện giống viêm ngón dactylitis
• Tổn thương 1 ngón
• Cận lâm sàng
• Sarcoid
• Biểu hiện viêm ngón có thể gặp trong sarcoid mạn tính
• DH khác của sarcoid: ho, khó thở, thở rít, hạch to, loét da
• CLS: X quang, Sinh thiết da
• Điều trị
• Bệnh giơi hạn ở tổng thương <4 khớp, không có dấu hiệu hủy khớp ⇒ có thể điều trị bằng NSAIDs đơn độc
• Không nên dùng Cortioid toàn thân ⇒ gây bùng phát vảy nến sau thuốc
• Tiêm tại chỗ bằng methylpred acetate, không nên dùng dược chất có tác dụng kéo dài như triamcinolone. ⇒ Có thể tiêm 3 lần/năm.
• Ức chế TNF alpha sau khi thất bại với 2 NSAIDs ( mỗi lần dùng đánh giá lại sau 6-12 tuần) hoặc khi có tổn thương cột sống, BASDAI ≥ 4 điểm