·        Đại Cương

o   Nhóm bệnh viêm cơ tự phát, cơ chế tự miễn

o   Viêm, thoái hoá các sợi cơ VÂN

o   Có thể có tổn thương DA, và CƠ QUAN KHÁC

o   Bệnh lý cơ do viêm - Inflamatory myopathies

• Còn gọi là viêm cơ tự phát
• Gồm: Cấp và Mạn
• Cấp: thường liên quan nhiễm virus và tự hồi phục
• Mạn: cơ chế chưa rõ, có: viêm da cơ, viêm đa cơ và viêm cơ thể vùi

o   Dịch tễ

• Nữ > Nam
• Tuổi 40-60 và trẻ 15 tuổi

o   Căn nguyên - bệnh sinh

• Yếu tố di truyền
• Yếu tố môi trường

⇒ nhiễm khuẩn

⇒ Tia cực tím /BN anti Mi-2 (+)

⇒ tình trạng nhiễm độc

⇒ Hút thuốc lá /BN antiJo1 (+)

• Bệnh lý ác tính: Viêm cơ tăng nguy cơ bệnh lý ác tính

·        Lâm sàng

⇒ Có thể overlap: Xơ cứng bì, SLE, VKDT, Sjogren

• Yếu cơ: gốc chi đối xứng, có thể gây khó nuốt
• Tổn thương da:

⇒ Ban da: có thể có trước, thậm chí có thể chỉ có tổn thương da - ADM

⇒ Sẩn Gottron và DH Gottron

⇒ Ban Heliotrope

⇒ DH chữ V, DH khăn quàng, DH bao súng

⇒ Bàn tay thợ máy

⇒ Nặng: đỏ da toàn thân

• Viêm Khớp
• thường là không bào mòn
• Có thể co rút, co cứng khớp
• Hô hấp
• Bệnh phổi kẽ
• Bệnh phổi hạn chế do yếu cơ hô hấp
• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, tổn thương phế nang lan toả (hiếm)
• Tim mạch
• Hiếm
• Kín đáo: loạn nhịp
• Tiêu hoá
• Khó nuốt
• Hiếm: táo bón, tiêu chảy, viêm mạch gây XHTH (??? ~ xơ cứng bì)
• HC Kháng synthetase
• Thường: anti Jo1, anti histidyl RNA synthetase
• Viêm cơ
• Bệnh phổi kẽ
• Raynaud
• VK nhỏ đối xứng
• Dày da (Bàn tay thợ máy)
• Viêm da cơ không có tổn thương cơ
• Viêm da đặc trưng, sinh thiết chẩn đoán
• Kéo dài > 6 tháng
• Vẫn có thể có tổn thương cơ quan khác
• Bệnh lý phổi hợp khác: Ác tính

·        Cận Lâm sàng

• CK
• Miễn dịch: ANA thường (+)

⇒ Kháng thể đặc hiệu: Anti Jo1, Anti Mi-2, anti p155/140, anti CADM, anti SAE

• CRP, Myoglobin
• Điện Cơ
• Sinh thiết

⇒ Gần như bắt buộc để chẩn đoán

⇒ Khuyến có nên làm sớm nếu nghi ngờ

⇒ Bình thường cũng chưa loại trừ viêm cơ

• CDHA: tổn thương phổi
• CN hô hấp, ECG

·        Chẩn đoán

o   Chẩn đoán xác định

• Tiêu chuẩn Bohan và Peter: Gốc Men Sinh Da Điện
• Tanimoto 1995: Gốc Men Sinh Da Điện, Jo KHÔNG PHÁ Đâu
• ACR/EULAR 2017: chẩn đoán viêm cơ tự phát: IIM

⇒ Từ đó phân loại: PM, IBM (yếu cơ cấp ngón, không đáp ứng điều trị), ADM, DM, JDM và viêm cơ thiếu niên khác

o   Chẩn đoán phân biệt: tổn thương ban da và

·        Điều trị

⇒ Sức cơ, chức năng, ADR thuốc

o   4 bước: Cort liều cao ⇒ Aza MTX hoặc MMF ⇒ IVIG ⇒ Rituximab, Cyclophosphamide, Cyclosporin, tacrolimus

o   Liệu pháp Cort

• Pred 1-2mg/kg/ngày
• Pulse: SoluMedrol 500-1000 trong 3 ngày ⇒ 0,5-1 mg/kg/ngày Pred.

⇒ Bệnh ổn định: giảm dần 5-10mg mỗi 2-3 tuần, duy trì 5-10mg/ngày.

o   Cort + UCMD

• Không đáp ứng hoặc phụ thuốc Corticoid (bệnh nặng lên khi giảm xuống dưới 20mg/ngày)
• MTX(trừ phổi kẽ), MMF, Aza, Cyclophosphamide(viêm cơ nặng có tổn thương phổi kẽ), Cyclosporin

o   IVIG

• 2g/kg.
• Dùng 3-5 ngày

o   Thuốc sinh học

• Rituximab: 375 mg/kg mỗi 4 tuần
• Tocilizumab
• Kháng TNF alpha

o   Biện pháp khác

• Tổn thương da nặng: HCQ, kem steroid bôi
• Briozcal
• Phục hồi CN

• Chẩn đoán phân biệt

  • Viêm cơ thể vùi di truyền: thường không tổn thương cơ tứ đầu đùi, có thể liên quan đến bệnh não chất trắng, yếu tố gia đình
  • Loạn dưỡng cơ hầu họng
  • Bệnh lý cơ ngoại biên khởi phát muộn
  • Viêm cơ chồng lấp vs bệnh mô liên kết khác
  • Bệnh lý neuron vận động

  ⇒ triệu chứng giống IBM

  ⇒ các dấu hiệu bệnh lý bó tháp

  • Nhược cơ
  • Bệnh lý cơ do thuốc

  ⇒ Eg: Hạ lipid máu, D penicillamine, thuốc nhuận tràng

  ⇒ Statin có thể gây hoại tử cơ

  • Bệnh Pompe: Dễ tiến triển suy ho hấp
  • Bệnh lý cơ chuyển hóa thứ phát

  ⇒ Biểu hiện yếu cơ kết hợp với biểu hiện rối loạn chuyển hóa hoặc nội tiết khác: hạ Kali, hạ phosphate, suy giáp, cường giáp, cường cận giáp

  • Bệnh lý hủy myelin mạn tính

  ⇒ yếu cơ gốc chi và ngoại biên, có thể đối xứng

  ⇒ Rối loạn tăng hoặc giảm phản xạ

  ⇒ CK bình thường, điện cơ rối loạn

  • Xơ cứng bì

  ⇒ Yếu cơ nhẹ

  ⇒ Tăng nhẹ CK

  ⇒ Điện cơ không có hoặc rõ bệnh lý cơ

  ⇒ Sinh thiết cơ

• Điều trị

  • Đợt cấp

    • Yếu cơ nặng hoặc đe dọa tử vong

      • 1st line: Pulse Cortitocid + UCMD(MTX AZA MMF), có thể IVIG

      ⇒ Dùng UCMD kéo dài được khuyến cáo kết hợp với Cort

      ⇒ Không dung nạp MTX và AZA có thể dùng MMF (đã thấy có hiệu quả ở 1 số ít BN)

      ⇒ Tăng liều mỗi 2 tuần

      ⇒ IVIG 1-2g/kg trong 1-3 ngày, nhăc lại mỗi 3-8 tuần nếu k đáp ứng

      • 2nd: Cyclosporin hoặc tacrolimus, có thể IVIG

      ⇒ Cyclosporin có tác dụng ở Viêm đa cơ và viêm da cơ. Cải thiện thường thấy sau 2-6 tuần và có thể giảm hoặc dùng cortioid ⇒ Theo dõi thường xuyên nồng độ thuốc trong máu, CTM, CN gan thận

      ⇒ Tacrolimus có tác dụng ở 1 số trường hợp,, thường thấy cải thiện sau 3-13 tháng

      • 3rd: Rituximab hoặc Endoxan, có thể IVIG

    • Không yếu cơ nặng hay đe dọa tử vong

      • 1st line: Corticoid uống, có thể IVIG

      ⇒ Pred 0.5-1 mg/kg.

      ⇒ Sức cơ thường hồi phục và ổn định (reach plateau) sau 4-6 tháng

      • 2nd: UCMD, có thể IVIG
      • 3rd: Rituximab hoặc Endoxan, có thể IVIG

  • Duy trì ổn định bệnh

    • 1st: UCMD
    • 2nd: Kết hợp 2 thuốc UCMD

    Ví dụ: Ciclosporin + MTX, MTX + MMF, AZA + MMF

    • 3rd: đổi thuốc UCMD hoặc dùng sinh học: Rituximab, Tociliumab

• Theo dõi

  • Kiểm tra có ác tính không
  • Kiểm tra CN tim định kì: ECG, doppler tim
  • kiểm tra phổi định kì: X quang HRCT, PFTs
  • Đo mật độ xương mỗi 18-224 tháng, Briozcal, BP dự phòng nếu có chỉ định
  • PPI
  • Theo dõi HA: do thuốc, tổn thương thận của bệnh
  • Kali máu
  • Tác dụng phụ của thuốc

  ⇒ MTX: FBC, Điện giải, CN gan thận

  ⇒ AZA: FBC, điện giải, gan thận

  ⇒ IVIG: Creatinin nền vì có nguy cơ suy thận

  ⇒ Tacrolimus: Huyết áp, điện giải, CN thận

  ⇒ Cyclosporin: Huyết áp, điện giải, CN thận, nồng độ thuốc. TPT nước tiểu và FBC 2 tuần/lần giai đoạn đầu, sau đó mỗi tháng

• Tiên lượng

  • 25% bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn với Prednisolon
  • IBM đáp ứng kém
  • Sự đáp ứng ban đầu với Prednisolon dự đoán đáp ứng với các thuốc UCMD khác
  • Tỉ lệ sống 5 năm và 10 năm là 95% và 84%

  ⇒Yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao, có bệnh lý ác tính, trì hoãn điều trị corticoid, rối loạn nuốt có viêm phổi hít, Bệnh phổi kẽ, tổn thương cơ tim

  ⇒ Có anti SRP: marker tiên lượng xấu

• Đại cương
• Bệnh đa cơ quan mạn tính
• Rối loạn chức năng mạch máu lan rộng và xơ hoá tiến triển của da và cơ quan nội tạng
• Ng da đen, Nữ > Nam, thường tuổi 30-50

⇒ Nữ khởi phát trẻ hơn, tiến triển chậm, hay có tổn thương mạch máu ngoại biên, TALDMP hơn

⇒ Nam thường có bệnh lan toả, bệnh phổi kẽ nặng hơn, nguy có BC tim mạch cao hơn

• Phân loại
• Xơ cứng bì giới hạn: Nổi bật là dấu hiệu da và bệnh lý mạch máu. Có thể có HC CREST
• Xơ cứng bì lan toả: tổn thương da tiến triển nhanh, kèm xơ phổi, suy thận, ảnh hưởng đến tim
• Xơ cứng bì toàn thể không xơ cứng bì: Raynaud, loét đầu chi, tăng áp lực động mạch phổi, có tự kháng thể đặc hiệu của SSc nhưng KHÔNG có tổn thương da.
• Xơ cứng bì toàn thể có hội chứng chồng lấp: Overlap VKDT, Lupus, viêm đa cơ hoặc HC Sjogren
• Bệnh sinh
• 3 quá trình: hoạt hoá hệ miễn dịch, tổn thương mạch máu, tổng hợp quá mức chất nền ngoại bàobào
• Thay đổi nội mạc mạch máu: sớm nhất, biểu hiện co mạch, khiếm khuyết tăng sinh mạch máu
• Rối loạn miễn dịch: Scl 70, Anticentromere antibody, .v.v.
• Ảnh hưởng của GFs và cytokin gây tăng sinh nguyên bào sợi ⇒ tăng tổng hợp collagen
• Lâm sàng
• Biểu hiện da: dày, phù ngứa (giai đoạn sớm) khô, loét, Calci hoá
• Mạch máu chi: Raynaud luôn có.

⇒ Kéo dài có thể gây tổn thương cấu trúc mạch vĩnh viên ⇒ thiếu máu cục bộ, loạn dưỡng chi ⇒ loét, hoại tử ..v.v.v

• Cơ Xương Khớp

⇒ Đau cơ khớp

⇒ Rối loạn vận động

⇒ Cọ xát dây chằng, đứt dây chằng

• Đường tiêu hoá

⇒ Thực quản

⇒ táo bón, táo lỏng xen kẽ

⇒ Loạn sản mạch máu hang vị ⇒ XH dạ dày kèm thiếu máu mạn tính

• Phổi: xơ phổi, Bệnh mạch máu phổi
• Tim mạch: cơ tim, màng tim, RL dẫn truyền
• Thận:

⇒ Tổn thương xơ hoá mạch máu, tích tụ collagen: Alb niệu, tăng Cre nhưng hiếm khi tiển triển thành suy thận mạn

⇒ Renal Crisis

• Thần kinh cơ
• Hệ sinh dục: rối loạn cương dương. ..v.v
• Tr.c khác
• Cận lâm sàng
• Máu: CTM, Cre, CK, TPTNT
• Miễn dịch: ANA, ACA, Scl 70, AntiRNA polymerase III
• Hỗ trợ: Đo CN hô hấp, HRCT, Doppler tim
• Sinh thiết da: ít dùng để chẩn đoán SSc. Chẩn đáon pb SSc với Scleromyxedema
• Chẩn đoán
• Chẩn đoán xác định: lâm sàng da dày đặc trưng + DH khác + CLS
• phân biệt SSc giới hạn và SSc lan tỏa
• Chẩn đoán SSc không có xơ cứng bì:

⇒ HC Raynauyd hoặc có biểu hiện mạch máu ngoại biên (lóe, sọe rỗ, hoại tử .v.v.v)

⇒ ANA âm tính

⇒ Có 1 trong: xơ phổi mô kẽ, PAH, SRC hoặc thay đổi nhu động thực quản

• Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2013
• Chẩn đoán phân biệt
• Scleredema: bệnh vô căn, dày da thân mặt, gáy vai lưng, không ở ngón tay. Không tổn thương mạch máu
• Scleromyxedema: trung niên, sẩn vàng đỏ, 1/2 thân trên, tăng IgG lambda
• Rối loạn nội tiết: Đái tháo đường, Phù niêm
• Xơ hóa toàn thể do thận: ở BN suy thận tiến triển, dày da vùng chi, thân
• Các nguyên nhân gây Raynaud không phải SSc: do lạnh, HC ống cổ tay, Bệnh mạch máu
• Điều trị
• Tổn thương da
• MTX: khi BN có kèm viêm khớp, cơ
• MMF: tổn thương phổi kẽ
• CYC: tổn thương da nặng, không đá ứng với MTX,MMF
• Rituximab: HC chồng lấp
• Biểu hiện khác trên da
• Ngứa: antihistamin ⇒ ngứa nhiều: Pred < 10mg/d. Cort bôi thường k hiệu quả
• Dãn mao mạch: có thể laser
• Calci hóa: minocycline 50-100 mg/d trong 6-12w ⇒ thất bại: MTX, infliximab, rituximab ⇒ PT
• Raynaud: Bp không dùng thuốc, CCB, PDE-5i, ARB (ACEi không có bằng chứng) , SSRI(RP chưa biến chứng)

⇒ Loét chi: Iloprost, PDE-5i ⇒ Bosentan

• Thận: SRC
• nguy cơ: SSc giới hạn, tổn thương da tiến triển nhanh, dấu hiệu cọ xát dây chằng

⇒ Tăng huyết áp, Cre, Pr niệu mỗi 3 tháng

• Báo động: Huyết áp mất ổn định, tăng cao
• Captopril, enalapril; enaprilate, lisinopril
• RL thần kinh trung ương ⇒ phổi hợp nitroprusside
• 20-50% chuyển ESRD
• Thực quản
• trào ngược: PPI có thể thêm H2RA
• Khó nuốt ⇒ PPI + prokinetic
• Dạ dày: prokinetic
• Ruột: do có SIBO ⇒ kháng sinh
• RL nhu động, giả tắc ruột: prokinetic + điều trị SIBO
• Phổi
• PAH

⇒ Thuốc: Prostacyclin ang, Endothelin Recepter anta, KT Guanin Cyclase, PDE-5i, CCB

⇒ 4 độ theo WHO

• Xơ phổi mô kẽ

⇒ MMF; CYC + pred, azathioprin

⇒ nintedanib hoặc rituximab

⇒ thay phổi

• Cơ Xương Khớp
• NSAIDS
• Viêm khớp ~VKDT
• Viêm cơ: Cort + MTX/azathioprin
• Tim mạch
• Rối loạn cương dương

• Điều trị
• Cấp cứu
• SRC: ACEi, hạ áp(CCB), Lọc máu (Nguy cơ khi dùng ≥ 15mg/ngày đặc biệt trong thời gian dài ≥ 6 tháng)

⇒ Có thể có bão thận huyết áp bình thường(ít gặp): thể này ít đáp ứng điều trị hơn

• Ép tim cấp: Dẫn lưu MNT + Prednisolon 10mg

⇒ Có thể dùng ACEi dự phòng SRC

• Ongoing
• Raynaud không loét ngón

CCB

Aspirin hoặc Pntoxifyline

Nitrate bôi tại chỗ

• Raynaud + loét ngón
• PDE5i hoặc Endothelin-1Ri
• 2nd: Prostacycline angonist
• 3rd: tháo ngón
• Có thể thêm:CCB, aspirin/pentoxifyline, Nitrate bôi
• Biểu hiện da lan tỏa
• Ngứa: dưỡng ẩm, Cort, antihistamin
• Dày da: dưỡng ẩm, MTX, CYC
• Tiêu hóa
• GERD
• Rối loạn nhu động
• XH dạ dày: Nội soi cầm máu + truyền máu
• Bệnh Cơ

⇒ Yếu cơ dùng Pred 20-60 + Theo dõi BP(nguy cơ SRC)

⇒ Có thể thêm: MTX, MMF, Azathioprin (Giúp giảm liều Cort)

• Gân cơ, dây chằng, màng hoạt dịch, khớp

Pred 5mg + MTX/Lelunomide

• Phổi
• Tràn dịch màng ngoài tim
• Theo dõi
• 3 - 6 tháng ⇒ ổn định 6-12 tháng
• Siêu âm, đo CNHH hàng năm
• Theo dõi các BC do thuốc
• Tránh liều Prednisolin > 10 mg/ngày.
• Tiên lượng
• SSc giới hạn tiên lượng tốt hơn thể lan tỏa
• Điều trị thường dẫn đến nhiều tác dụng phụ ⇒ Cân bằng lợi ích nguy cơ
• DH cọ xát dây chằng giai đoạn sớm: tiên lượng xấu ⇒ liệu pháp UCMD ví dụ MTX
• SRC xuát hiện 10-15%, hay gặp trong 5 năm đầu
• GERD dê dẫn đến co thắt TQ, Baret thực quản
• ILD tiên triển chậm, BN có ACA (+) ít khi tiển triển ILD
• PAH
• Thời gian sống thêm: trung bình 12 năm