Xơ cứng bì

 

Tóm tắt bệnh học

• Đại cương
• Bệnh đa cơ quan mạn tính
• Rối loạn chức năng mạch máu lan rộng và xơ hoá tiến triển của da và cơ quan nội tạng
• Ng da đen, Nữ > Nam, thường tuổi 30-50

⇒ Nữ khởi phát trẻ hơn, tiến triển chậm, hay có tổn thương mạch máu ngoại biên, TALDMP hơn

⇒ Nam thường có bệnh lan toả, bệnh phổi kẽ nặng hơn, nguy có BC tim mạch cao hơn

• Phân loại
• Xơ cứng bì giới hạn: Nổi bật là dấu hiệu da và bệnh lý mạch máu. Có thể có HC CREST
• Xơ cứng bì lan toả: tổn thương da tiến triển nhanh, kèm xơ phổi, suy thận, ảnh hưởng đến tim
• Xơ cứng bì toàn thể không xơ cứng bì: Raynaud, loét đầu chi, tăng áp lực động mạch phổi, có tự kháng thể đặc hiệu của SSc nhưng KHÔNG có tổn thương da.
• Xơ cứng bì toàn thể có hội chứng chồng lấp: Overlap VKDT, Lupus, viêm đa cơ hoặc HC Sjogren
• Bệnh sinh
• 3 quá trình: hoạt hoá hệ miễn dịch, tổn thương mạch máu, tổng hợp quá mức chất nền ngoại bàobào
• Thay đổi nội mạc mạch máu: sớm nhất, biểu hiện co mạch, khiếm khuyết tăng sinh mạch máu
• Rối loạn miễn dịch: Scl 70, Anticentromere antibody, .v.v.
• Ảnh hưởng của GFs và cytokin gây tăng sinh nguyên bào sợi ⇒ tăng tổng hợp collagen
• Lâm sàng
• Biểu hiện da: dày, phù ngứa (giai đoạn sớm) khô, loét, Calci hoá
• Mạch máu chi: Raynaud luôn có.

⇒ Kéo dài có thể gây tổn thương cấu trúc mạch vĩnh viên ⇒ thiếu máu cục bộ, loạn dưỡng chi ⇒ loét, hoại tử ..v.v.v

• Cơ Xương Khớp

⇒ Đau cơ khớp

⇒ Rối loạn vận động

⇒ Cọ xát dây chằng, đứt dây chằng

• Đường tiêu hoá

⇒ Thực quản

⇒ táo bón, táo lỏng xen kẽ

⇒ Loạn sản mạch máu hang vị ⇒ XH dạ dày kèm thiếu máu mạn tính

• Phổi: xơ phổi, Bệnh mạch máu phổi
• Tim mạch: cơ tim, màng tim, RL dẫn truyền
• Thận:

⇒ Tổn thương xơ hoá mạch máu, tích tụ collagen: Alb niệu, tăng Cre nhưng hiếm khi tiển triển thành suy thận mạn

⇒ Renal Crisis

• Thần kinh cơ
• Hệ sinh dục: rối loạn cương dương. ..v.v
• Tr.c khác
• Cận lâm sàng
• Máu: CTM, Cre, CK, TPTNT
• Miễn dịch: ANA, ACA, Scl 70, AntiRNA polymerase III
• Hỗ trợ: Đo CN hô hấp, HRCT, Doppler tim
• Sinh thiết da: ít dùng để chẩn đoán SSc. Chẩn đáon pb SSc với Scleromyxedema
• Chẩn đoán
• Chẩn đoán xác định: lâm sàng da dày đặc trưng + DH khác + CLS
• phân biệt SSc giới hạn và SSc lan tỏa
• Chẩn đoán SSc không có xơ cứng bì:

⇒ HC Raynauyd hoặc có biểu hiện mạch máu ngoại biên (lóe, sọe rỗ, hoại tử .v.v.v)

⇒ ANA âm tính

⇒ Có 1 trong: xơ phổi mô kẽ, PAH, SRC hoặc thay đổi nhu động thực quản

• Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2013
• Chẩn đoán phân biệt
• Scleredema: bệnh vô căn, dày da thân mặt, gáy vai lưng, không ở ngón tay. Không tổn thương mạch máu
• Scleromyxedema: trung niên, sẩn vàng đỏ, 1/2 thân trên, tăng IgG lambda
• Rối loạn nội tiết: Đái tháo đường, Phù niêm
• Xơ hóa toàn thể do thận: ở BN suy thận tiến triển, dày da vùng chi, thân
• Các nguyên nhân gây Raynaud không phải SSc: do lạnh, HC ống cổ tay, Bệnh mạch máu
• Điều trị
• Tổn thương da
• MTX: khi BN có kèm viêm khớp, cơ
• MMF: tổn thương phổi kẽ
• CYC: tổn thương da nặng, không đá ứng với MTX,MMF
• Rituximab: HC chồng lấp
• Biểu hiện khác trên da
• Ngứa: antihistamin ⇒ ngứa nhiều: Pred < 10mg/d. Cort bôi thường k hiệu quả
• Dãn mao mạch: có thể laser
• Calci hóa: minocycline 50-100 mg/d trong 6-12w ⇒ thất bại: MTX, infliximab, rituximab ⇒ PT
• Raynaud: Bp không dùng thuốc, CCB, PDE-5i, ARB (ACEi không có bằng chứng) , SSRI(RP chưa biến chứng)

⇒ Loét chi: Iloprost, PDE-5i ⇒ Bosentan

• Thận: SRC
• nguy cơ: SSc giới hạn, tổn thương da tiến triển nhanh, dấu hiệu cọ xát dây chằng

⇒ Tăng huyết áp, Cre, Pr niệu mỗi 3 tháng

• Báo động: Huyết áp mất ổn định, tăng cao
• Captopril, enalapril; enaprilate, lisinopril
• RL thần kinh trung ương ⇒ phổi hợp nitroprusside
• 20-50% chuyển ESRD
• Thực quản
• trào ngược: PPI có thể thêm H2RA
• Khó nuốt ⇒ PPI + prokinetic
• Dạ dày: prokinetic
• Ruột: do có SIBO ⇒ kháng sinh
• RL nhu động, giả tắc ruột: prokinetic + điều trị SIBO
• Phổi
• PAH

⇒ Thuốc: Prostacyclin ang, Endothelin Recepter anta, KT Guanin Cyclase, PDE-5i, CCB

⇒ 4 độ theo WHO

• Xơ phổi mô kẽ

⇒ MMF; CYC + pred, azathioprin

⇒ nintedanib hoặc rituximab

⇒ thay phổi

• Cơ Xương Khớp
• NSAIDS
• Viêm khớp ~VKDT
• Viêm cơ: Cort + MTX/azathioprin
• Tim mạch
• Rối loạn cương dương

BMJ tóm tắt điều trị, tiên lượng

• Điều trị
• Cấp cứu
• SRC: ACEi, hạ áp(CCB), Lọc máu (Nguy cơ khi dùng ≥ 15mg/ngày đặc biệt trong thời gian dài ≥ 6 tháng)

⇒ Có thể có bão thận huyết áp bình thường(ít gặp): thể này ít đáp ứng điều trị hơn

• Ép tim cấp: Dẫn lưu MNT + Prednisolon 10mg

⇒ Có thể dùng ACEi dự phòng SRC

• Ongoing
• Raynaud không loét ngón

CCB

Aspirin hoặc Pntoxifyline

Nitrate bôi tại chỗ

• Raynaud + loét ngón
• PDE5i hoặc Endothelin-1Ri
• 2nd: Prostacycline angonist
• 3rd: tháo ngón
• Có thể thêm:CCB, aspirin/pentoxifyline, Nitrate bôi
• Biểu hiện da lan tỏa
• Ngứa: dưỡng ẩm, Cort, antihistamin
• Dày da: dưỡng ẩm, MTX, CYC
• Tiêu hóa
• GERD
• Rối loạn nhu động
• XH dạ dày: Nội soi cầm máu + truyền máu
• Bệnh Cơ

⇒ Yếu cơ dùng Pred 20-60 + Theo dõi BP(nguy cơ SRC)

⇒ Có thể thêm: MTX, MMF, Azathioprin (Giúp giảm liều Cort)

• Gân cơ, dây chằng, màng hoạt dịch, khớp

Pred 5mg + MTX/Lelunomide

• Phổi
• Tràn dịch màng ngoài tim
• Theo dõi
• 3 - 6 tháng ⇒ ổn định 6-12 tháng
• Siêu âm, đo CNHH hàng năm
• Theo dõi các BC do thuốc
• Tránh liều Prednisolin > 10 mg/ngày.
• Tiên lượng
• SSc giới hạn tiên lượng tốt hơn thể lan tỏa
• Điều trị thường dẫn đến nhiều tác dụng phụ ⇒ Cân bằng lợi ích nguy cơ
• DH cọ xát dây chằng giai đoạn sớm: tiên lượng xấu ⇒ liệu pháp UCMD ví dụ MTX
• SRC xuát hiện 10-15%, hay gặp trong 5 năm đầu
• GERD dê dẫn đến co thắt TQ, Baret thực quản
• ILD tiên triển chậm, BN có ACA (+) ít khi tiển triển ILD
• PAH
• Thời gian sống thêm: trung bình 12 năm